hemochromatose

Hemochromatose: beschrijving

Hemochromatose is een ijzeropslagziekte: een evenwicht tussen ijzeropname en excretie leidt tot een ijzerstapeling van het weefsel. Vooral gevaarlijk zijn afzettingen in de lever en de hartspier, maar ook in de alvleesklier, de huid of de hypofyse.

Hemochromatose kan genetisch zijn en wordt primair of erfelijk genoemd. Dit moet worden onderscheiden van secundaire hemochromatose. Het wordt verworven door een andere onderliggende ziekte. Te veel bloedtransfusies in het geval van bloedarmoede (bloedarmoede) kunnen bijvoorbeeld leiden tot een ijzerstapeling in het lichaam.

De term hemosiderosis wordt soms gebruikt als synoniem voor hemochromatose of beschouwd als een soort voorloper daarvan. Het is afgeleid van hemosiderin – een ijzerhoudend eiwitcomplex. IJzer kan in het lichaam worden opgeslagen in de vorm van hemosiderine, vooral in speciale immuuncellen, de macrofagen. Hemosiderosis kan ook alleen lokaal voorkomen, bijvoorbeeld op de onderbenen.

voorval

Erfelijke hemochromatose is de meest voorkomende genetische ziekte in Noord-Europa. Over het algemeen wordt hemochromatose gevonden bij één tot vijf van elke 1.000 mensen. De ziekte is verantwoordelijk voor maximaal twee procent van de nieuwe gevallen van diabetes mellitus en tot 15 procent van alle levercirrose. Primaire hemochromatose komt tien keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen omdat ze tijdens de menstruatiecyclus regelmatig bloed verliezen en daardoor ijzer.

Het ijzermetabolisme

IJzer is essentieel voor het menselijk lichaam. Het speelt een cruciale rol bij de productie van rode bloedcellen en bij het overleven en de groei van cellen. De ijzerbalans moet daarom door het lichaam worden geregeld als dat nodig is om ijzertekort of overladen te voorkomen.

Bij gezonde mensen zijn de inname en uitscheiding van ijzer in evenwicht. Het lichaam heeft 25 milligram per dag nodig, vooral om rode bloedcellen in het beenmerg te ontwikkelen. Het grootste deel van het benodigde ijzer is afkomstig van het recyclen van aangetaste bloedcellen. De resterende behoefte wordt gedekt door voedsel dat ijzer bevat. Gezonde mensen absorberen ongeveer tien procent van het ijzer in de darm. Dit komt overeen met tussen één en twee milligram per dag. Genetisch geïnduceerde hemochromatose verbruikt echter tot 20 procent van het voedingsijzer.

De cruciale stap van ijzeropname is de overdracht van ijzer uit de darmcel naar het bloed, dat onder andere wordt bestuurd door het eiwit hepcidine. In het bloed wordt ijzer getransporteerd gebonden aan het eiwit transferrine.

Het grootste deel van het lichaamsijzer wordt opgeslagen in de rode bloedcellen (hemoglobine), lever- en immuuncellen (reticuloendotheliaal systeem) – bijvoorbeeld in de vorm van ferritine (een ijzer-eiwitcomplex), dat in het bloed kan worden gedetecteerd. Gewoonlijk slaat het lichaam één tot vier gram ijzer op – bij hemochromatose echter meer dan het dubbele. Dit belast de aangetaste organen erg en kan tot ernstige complicaties leiden.

Hemochromatose: symptomen

De eerste duidelijke tekenen van hemochromatose verschijnen meestal tussen de 40 en 60 jaar, vaak eerder bij mannen dan bij vrouwen. Er zijn echter ook vormen van hemochromatose waarbij leverschade ontstaat vóór de geboorte (neonatale hemochromatose). Daarnaast zijn er ook juveniele vormen van hemochromatose, die vóór het 30e levensjaar opduikt. Deze juveniele hemochromatose wordt voornamelijk gekenmerkt door hartfalen en hypofunctie van de geslachtsklieren.

De klassieke drie symptomen van ijzeren vallen zijn Diabetes mellitus, leverschade en huidpigmentatie, Dit zijn maar late schade. Ze zijn nu zeldzamer geworden, omdat de ziekte nu meestal eerder is ontdekt. In de vroege fase van hemochromatose zijn vooral niet-specifieke symptomen zoals vermoeidheid, buikpijn en gewrichtspijn duidelijk.

gewrichten

Tot 80 procent van de getroffenen klagen over ernstige gewrichtsproblemen die vaak jaren vóór de diagnose beginnen. Doorgaans worden de gewrichten van de middel- en wijsvinger in beide handen aangetast, maar ook knie- en heupgewrichten. De gewrichtsproblemen verergeren in de loop van de ziekte en kunnen inflammatoire of niet-inflammatoire aard zijn.

lever

De lever is een van de belangrijkste ijzervoorraden in het lichaam en ook het eerste orgaan dat door het bloed wordt bereikt nadat het door de darm is gegaan. Een ijzerstapeling gedurende een langere periode leidt tot een remodellering van het bindweefsel van de lever en de ondergang van leverweefsel (levercirrose). De typische symptomen zijn krachtverlies, verlies van eetlust, gewichtsverlies en een vol gevoel. Geel worden van de huid en ogen en andere huidsymptomen zoals spider nävi, roodheid en jeuk treden pas in de late stadia op.

Ongeveer 30 procent van de gevallen van hemochromatose met levercirrose ontwikkelt zich tot een kwaadaardige levertumor (hepatocellulair carcinoom). Dit verhoogt het risico op leverkanker in deze constellatie met een factor 100. Andere leverziekten, zoals leverontsteking, kunnen de voortgang van leverschade verhogen.

huid

De huid kan donker worden, vooral in de oksel. Dit komt door het feit dat melanine (het donkere pigment) in toenemende mate in de huid wordt opgeslagen. Dit wordt Bronzediabetes genoemd. Het huidhaar, vooral in de oksel, wordt dunner.

alvleesklier

De alvleesklier wordt ook belast door overtollig ijzer bij hemochromatose. Ten eerste reageren de lichaamscellen niet meer op het bloedsuikerverlagende hormoon insuline (insulineresistentie). Later worden de insulinecellen zo beschadigd door het ijzer dat ze niet langer voldoende insuline kunnen produceren. Dit veroorzaakt diabetes mellitus.

hart

Bij jonge patiënten is hartbeschadiging een veel voorkomende doodsoorzaak door hemochromatose. IJzerafzettingen in het hart leiden tot spierbeschadiging (cardiomyopathie) en hartritmestoornissen. Dit kan leiden tot hartfalen en falen met dodelijk gevaar. Als hartspierbeschadiging optreedt tijdens hemochromatose, kan transplantatie nodig zijn.

Hormoonsysteem (endocrien)

De verschillende hormonale systemen van het lichaam kunnen in verschillende mate worden beïnvloed door hemochromatose. Typisch is een hypofunctie van de geslachtsklieren, de schildklier en de bijnierschors. Mannen kunnen machteloos worden.

Hemochromatose: oorzaken en risicofactoren

De ijzerstapeling is meestal te wijten aan een ontregeling van de ijzerinname, een verstoorde bloedvorming of verhoogde ijzerinname, vooral door transfusie (bij bloedarmoede = bloedarmoede). Langdurige intraveneuze of intramusculaire ijzerinname kan ook leiden tot overbelasting. Het lichaam kan niet langer zoveel ijzer in een stabiele vorm opslaan. Het ontvouwt vervolgens een toxisch effect op het weefsel.

Primaire hemochromatose

Congenitale genmutaties van het ijzermetabolisme dat eiwitten reguleert, zijn de meest voorkomende oorzaak van hemochromatose in Duitsland. Er zijn verschillende vormen van genetische hemochromatose. In Duitsland komt bijna alleen type 1 voor, een genmutatie op chromosoom 6 die het HFE-gen beïnvloedt. Het HFE-eiwit dat door dit gen wordt gecodeerd, remt de opname van ijzer in de darm. Er wordt gedacht dat het bindt aan en de transferrinereceptor op de cellen blokkeert. Transferrin is het transporteiwit voor ijzer in het bloed. Als het niet langer aan zijn receptor kan binden, bevordert het de afgifte van hepcidine. Dit eiwit remt op zijn beurt de ijzeropname uit de darm. Als het HFE-eiwit faalt, ontbreekt deze ijzerabsorptierem. Als gevolg hiervan wordt teveel ijzer opgenomen in de darm. Meestal duurt het echter tientallen jaren voordat het tot orgaanschade leidt.

Secundaire hemochromatose

In de zogenaamde secundaire vormen van hemochromatose is er meestal een ijzerstapeling van de cellen van het reticulo-endotheliale systeem, dwz cellen van het immuunsysteem, maar ook van andere organen. De meest voorkomende oorzaak is een aangeboren of verworven storing van de bloedvorming, die meestal wordt geassocieerd met bloedarmoede. Enerzijds verhoogt dit de ijzerinname van het lichaam via de darm. Anderzijds moeten bloedtransfusies herhaaldelijk worden gegeven in geval van ernstige bloedarmoede. Dit voegt kunstmatig veel ijzer toe aan het lichaam. Een jaar ijzerinname in de vorm van tabletten kan bijvoorbeeld zelden verantwoordelijk zijn voor hemochromatose.

Ook een misvorming van het rode bloedpigment (thalassemie) en een abnormale vervormbaarheid van de rode bloedcellen (sikkelcelanemie) kunnen een secundaire hemochromatose veroorzaken. Beide zijn genetische ziekten.

Verworven ziekten die hemochromatose kunnen veroorzaken, zijn myelodysplastisch syndroom (een aandoening bij de vorming van beenmerg) en myelofibrose (remodellering van het beenmerg). Beide ziekten hebben gemeen dat de omzet van de (rode) bloedcellen en dus van het ijzer aanzienlijk is toegenomen.

Hemochromatose: onderzoeken en diagnose

Patiënten merken meestal niets van hemochromatose in een vroeg stadium. Vroege symptomen zoals gewrichtsproblemen of vermoeidheid zijn niet specifiek. In de meeste gevallen wordt hemochromatose daarom bij toeval ontdekt in bloedtesten die wijzen op een ijzertekortstoornis. Of de diagnose van ijzeropslagziekte wordt gesteld door systematische screening (door familieleden) op afwijkingen.

Om een ​​hemochromatose te verduidelijken, zal de arts eerst de medische geschiedenis verhogen (anamnese). In gesprek met de patiënt zal hij vragen stellen zoals:

• Waren eerdere bloedtesten opvallend?
• Zijn er ijzerstoornisstoornissen bekend in uw familie?
• Heeft u last van gewrichtspijn of vermoeidheid?
• Heeft u maag- of hartproblemen?

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek besteedt de arts bijzondere aandacht aan tekenen van schade aan het hart en de lever, evenals verhoogde pigmentatie van de huid (Bronzediabetes). Gewrichtsklachten op de wijsvinger en middelvinger zijn ook typisch voor hemochromatose.

Laboratoriumwaarden in het bloed

Het doel van de bloedtesten is de beoordeling van de ijzerbalans. De drie belangrijkste parameters bij de diagnose van hemochromatose zijn serumijzergehaltes, ferritine en transferrineverzadiging. Het bloedmonster moet ’s ochtends nuchter worden genomen.

toegenomen ijzerconcentraties in het bloed versterken het vermoeden van hemochromatose. Zelfs met normale ijzerniveaus kan een ijzeropslagziekte echter niet veilig worden uitgesloten.

Het eiwit ferritine geeft betere informatie over het ijzergehalte in het lichaam. Ferritine is de opslagwitheid van ijzer. Lage niveaus duiden op ijzertekort. Verhoogde niveaus duiden op een verhoogde ijzeropslag. Hoge niveaus van ferritine zijn echter ook te verklaren door ontstekingen en kwaadaardige ziekten. Om deze reden is de ferritinewaarde niet te evalueren, als tegelijkertijd de ontstekingsparameters worden verhoogd.

Ferritine is niet alleen belangrijk voor de diagnose, maar ook voor het beoordelen van het succes van hemochromatose-therapie.

De derde belangrijke ijzerparameter m bloed is de transferrinesaturatie, In het bloed is het meeste ijzer gebonden aan transferrine. Om deze reden meet je hoeveel van het transferrine met ijzer wordt geladen. Er wordt vermoed dat transferrineverzadiging boven 45% het gevolg is van hemochromatose. Bij een verzadiging van meer dan 60 procent is het vermoeden zelfs zeer sterk. Normale transferrineverzadiging elimineert vrijwel hemochromatose.

Als een patiënt zowel een verhoogde ferritineconcentratie als een hoge transferrineverzadiging heeft, is het vermoeden van een ijzeropslagziekte nabij. Om het te bevestigen, moet een genetische test worden uitgevoerd.

genetische test

In het geval van opvallende ijzerbloedwaarden is de volgende stap een genetisch onderzoek. Eerst wordt getest of een mutatie van het HFE-gen (C2828Y) aanwezig is. Elk menselijk wezen heeft twee kopieën van dit gen, elk één van moeder en vader. Alleen als beide kopieën beschadigd zijn door een mutatie (homozygote dragers van de genmutatie), is de diagnose hemochromatose beveiligd en kan worden afgezien van het verwijderen van een weefselmonster uit de lever (leverbiopsie).

Als slechts één kopie van het gen is beschadigd (heterozygote dragers), blijven de getroffenen meestal gezond, maar moeten ze regelmatig worden onderzocht. Als dergelijke heterozygote dragers echter symptomen van hemochromatose of leverschade vertonen, moet een leverbiopsie of een andere genetische test worden uitgevoerd. Als biopsie aanwijzingen voor ijzeropslagziekte aangeeft, kunnen andere bekende mutaties in het ijzermetabolisme worden gezocht.

Genetische vormen van hemochromatose moeten familieleden voor hemochromatose omvatten.

levertests

Door een klein stukje weefsel uit de lever (biopsie) te nemen, kunnen de toestand van de lever en het ijzergehalte (Berliner-Blau-reactie) willekeurig worden gecontroleerd. Het ijzergehalte kan worden gegeven als een leverijzerconcentratie of als een leverijzerindex. De laatste ontstaat wanneer men de leverijzerconcentratie deelt door de leeftijd.

Tegenwoordig kan de biopsie worden vervangen door moderne technische procedures die geen weefselverwijdering vereisen. Mogelijke methoden zijn lever-echografie en magnetic resonance imaging (MRI) van de lever. De leverabsorptie maakt gebruik van de magnetische eigenschappen van ijzer. Het proces is echter erg duur en wordt zelden gebruikt. Met behulp van MRI kan het ijzergehalte alleen in late stadia worden geschat

Om de functie en conditie van de lever te controleren, moeten regelmatig bloedonderzoek en echografie worden uitgevoerd. Als de lever al tekenen van cirrose heeft, moet de concentratie van α-fetoproteïne in het bloed ook worden bepaald als een marker voor kwaadaardige degeneratie van het leverweefsel.

ijzer hart

Hartspierbeschadiging en hartritmestoornissen, die kunnen leiden tot hartfalen, zijn een mogelijke doodsoorzaak bij hemochromatose. De hartfunctie moet daarom worden gecontroleerd met een speciaal echografisch onderzoek (echocardiografie) en een elektrocardiogram (ECG). Met een magnetisch resonantieonderzoek kan het ijzergehalte en de conditie van het hart worden geschat.

endocrinologie

Op het moment van de eerste diagnose of indicaties van aandoeningen van het endocriene systeem, moeten passende onderzoeken worden uitgevoerd. Vermoedelijke hypoglycemische, schildklier- of bijnierschorsubeenheden moeten bijvoorbeeld worden gemeten om de niveaus van de overeenkomstige hormonen in het bloed te bepalen.

Hemochromatose: behandeling

Het doel van hemochromatose-therapie is om de ijzerbelasting op het lichaam te verminderen om de progressie van hemochromatose te voorkomen. Er zijn twee belangrijke therapieën beschikbaar:

• Aderlating / Erythrozytapherese
• ijzercheleermiddelen

Bloodletting-therapie en erytrocytaferese

Bloodletting-therapie (flebotomie) wordt voornamelijk gebruikt voor genetisch geïnduceerde hemochromatose. Voor dit doel wordt ongeveer 500 milliliter bloed met regelmatige tussenpozen uit een ader verwijderd. Per bloedafname kan ongeveer 250 milligram ijzer uit het lichaam worden verwijderd. Symptomatische hemochromatose bevat ongeveer 10 tot 30 gram ijzer in het lichaam. Om de ijzeropslag terug te brengen naar normaal niveau met een ijzergehalte van maximaal vier gram, zijn daarom 40 tot 120 bloodlettings gedurende een periode van één tot twee jaar nodig.

In het begin wordt de bloedafname één of twee keer per week uitgevoerd. Voor follow-up worden de bloedconcentraties van ferritine en het rode bloedpigment (hemoglobine) regelmatig gemeten. Lage hemoglobine duidt op bloedarmoede. Dan moet de therapie mogelijk worden onderbroken.

Wanneer de concentratie ferritine in het bloed is genormaliseerd, volstaan ​​vier tot acht jaarlijkse bloedstollingen.

Als familieleden van een patiënt met genetische hemochromatose verhoogde niveaus van ferritine hebben, kunnen ze preventieve flebotomie ondergaan.

Op hetzelfde principe als bloodletting is gebaseerd Erythrozytapherese, In tegenstelling tot bloedvergieten wordt het geëxtraheerde bloed hier echter mechanisch gescheiden: alleen de rode bloedcellen worden verwijderd en de resterende bloedbestanddelen worden teruggevoerd naar het lichaam. Deze methode wordt onder andere gebruikt bij patiënten met bloedarmoede door defecten in rode bloedcellen.

ijzercheleermiddelen

Medicamenteuze behandeling van hemochromatose zou de ijzeruitscheiding via urine en ontlasting verhogen. Dit wordt bereikt met zogenaamde chelaatvormers of chelatoren. Dit zijn stoffen die ijzer binden en daarmee worden geëlimineerd. Ze worden voornamelijk gegeven in vormen van hemochromatose geassocieerd met bloedarmoede. Omdat bloedvergieten niet mogelijk is. De meeste therapie wordt gestart bij hoge serum-ferritinespiegels of een ijzerconcentratie boven de drempelwaarde. Het moet meestal voor het leven worden voortgezet. Slechts zelden normaliseren de bloedspiegels van de ijzerbalans zoals ferritine.

Bij behandeling met chelaatvormers moet Voordelen en risico’s weeg altijd zorgvuldig door nieuwe. Van de actieve ingrediënten wordt vermoed dat ze de groei van kinderen remmen. Bij volwassenen zijn gastro-intestinale symptomen, huiduitslag en een verhoging van de leverenzymen in het bloed typische bijwerkingen. Ook binnenoor en visuele stoornissen, koorts, hoofdpijn en gewrichtsklachten kunnen voorkomen.

Als de therapie met ijzerchelatoren niet goed genoeg werkt, als er ernstige hartbeschadiging is of als er een andere reden is voor snelle ijzerverwijdering, kan de medicamenteuze behandeling worden geïntensiveerd. Een dergelijke intensieve behandeling moet worden gedaan in gespecialiseerde centra. De chelaatvormers worden vervolgens continu gedurende 24 uur onder de huid of in de ader geïnjecteerd. Ook is een langere intensieve dosis op deze manier mogelijk.

zwangere vrouw mag niet worden behandeld met chelaatvormers. Vanaf de vierde maand van de zwangerschap kan de therapie echter mogelijk (onder strikte overweging) opnieuw worden gebruikt. In dit geval zijn close-uponderzoeken van de zwangere vrouwen absoluut noodzakelijk. Zwangere vrouwen met hemochromatose moeten advies inwinnen in gespecialiseerde centra.

Wat levert een ijzeren dieet op?

Een strikt ijzerarm dieet is zeer moeilijk te handhaven en slechts licht effectief. Om deze reden wordt geen speciaal hemochromatosis dieet aanbevolen. Aanbevolen wordt echter het afzien van ijzerrijk voedsel, zoals slachtafval. Er moet ook worden opgemerkt dat koffie en thee de absorptie van ijzer kunnen verminderen, terwijl de consumptie van alcohol meer ijzer in de darm wordt geabsorbeerd. Rode wijnen kunnen ook rijk zijn aan ijzer. Alcohol moet daarom zoveel mogelijk worden vermeden. Het is het beste om zwarte thee als een drankje tijdens de maaltijd te gebruiken om de ijzerinname uit het dieet te verminderen. De inname van vitaminesupplementen wordt niet aanbevolen.

orgaantransplantatie

In late stadia van hemochromatose met ernstige lever- of hartbeschadiging kan orgaantransplantatie nodig en vitaal zijn. Hemochromatose (neonatale hemochromatose), die al sinds de geboorte bestaat, is de meest voorkomende reden voor levertransplantatie tijdens de eerste drie maanden van het leven.

Hemochromatose: ziekteverloop en prognose

Door het meten van bloedniveaus die de ijzerbalans weerspiegelen, is vroege detectie van hemochromatose mogelijk geworden. Als de ziekte vroegtijdig wordt ontdekt en behandeld – voordat late schade zoals levercirrose, cardiomyopathie of diabetes mellitus optreedt – hebben patiënten een normale levensverwachting.

De prognose is aanzienlijk slechter als de hemochromatose laat wordt gedetecteerd of niet wordt behandeld. Zelfs als frequente bloedtransfusies nodig zijn vanwege bloedarmoede, kan hemochromatose sneller verlopen. Het meest wordt gevreesd voor ernstige hartschade die kan leiden tot (plotseling) hartfalen met de dood tot gevolg. Regelmatige controle van orgaanfuncties, met name van het hart en de lever, is daarom essentieel.

Vergroting van de lever en verhogingen van leverenzymen nemen gewoonlijk af bij een succesvolle behandeling van hemochromatose. Late effecten zoals diabetes mellitus of hartschade kunnen echter nauwelijks worden verbeterd door de behandeling. De gewrichtsklachten en testiculaire hypofunctie blijven ondanks therapie bestaan. De behandeling kan echter symptomen zoals pijn en vermoeidheid en dus de kwaliteit van leven verlichten hemochromatoseAanzienlijke toename van het aantal getroffen mensen.