porfyrie

Porphyria: beschrijving

Porphyries zijn zeldzaam en weinig bekend. Ze vormen een groep verwante metabole ziekten en uiten zich voornamelijk op de huid en het zenuwstelsel.

Metabolisme is de som van alle biochemische processen in het lichaam waar stoffen worden opgebouwd, afgebroken en opnieuw opgebouwd. Enzymen zijn betrokken bij deze processen, die elk één stap in de reactieketen afhandelen. Veel verschillende metabole routes vinden plaats in het menselijk lichaam – een daarvan is de opbouw van heem, die het lichaam onder andere nodig heeft voor de rode bloedcellen. De heem is gemaakt van een zogenaamde porfyrine – een organisch-chemische verbinding, waarvan de aard er anders uitziet – met een ijzerion in het midden.

Bij de metabole aandoening kan porfyrie heem niet regelmatig worden gevormd vanwege een enzymdefect. Het resultaat is dat de heemvoorlopers worden opgebouwd omdat ze niet verder kunnen worden verwerkt. Deze voorlopers zijn ook porfyrines – vandaar de naam van de ziekte.

Waarom is porfyrine heem belangrijk?

Heem is een belangrijk onderdeel van hemoglobine – het rode bloedpigment in de rode bloedcellen, dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof in het bloed: hemoglobine bestaat uit een eiwitcomplex met een centrale heemgroep. Het ijzerion uit heem kan moleculaire zuurstof binden.

Heem maakt ook deel uit van het rode spierpigment myoglobine en het cytochroom. Dit zijn enzymen die van cruciaal belang zijn bij de afbraak van geneesmiddelen.

Vormen van porfyrie

Er zijn zeven verschillende vormen van porfyrie – vier acute en drie niet-acute varianten.

de vier acute porfyrie vormen zijn:

• de acute intermitterende porfyrie,
• de porphyria variegata,
• de erfelijke coproporphyria en
• de zeer zeldzame Doss porfyrie.

Ze worden acuut genoemd omdat ze plotseling buikpijn veroorzaken die enkele dagen kan duren. In het geval van Porphyria variegata en erfelijke coproporfyrie hebben patiënten bovendien last van lichtgevoeligheid van de huid.

de drie niet-acute porfyriesoorten vertonen geen acute buikpijn en hebben vooral invloed op de huid. Zij omvatten:

• de porphyria cutanea tarda,
• de erytropoëtische protoporfyrie en
• de zeldzame aangeboren erytropoëtische porfyrie (ziekte van Günther).

De heemvorming vindt voornamelijk plaats in het beenmerg, in mindere mate ook in de lever. Daarom kunnen de zeven vormen van porfyrie ook worden verdeeld in twee groepen, afhankelijk van de locatie waar de heemvoorlopers zich voornamelijk ophopen als gevolg van een enzymdefect. Dienovereenkomstig onderscheidt men:

• erytropoëtische porfyriën (Beenmerg): erytropoëtische protoporfyrie, aangeboren erytropoëtische porfyrie (ziekte van Günther)
• hepatische porfyrie (Lever): Acute intermitterende porfyrie, Porphyria variegata, Erfelijke coproporphyria, Doss porphyria, Porphyria cutanea tarda

Porphyria: frequentie

Slechts twee vormen, porfyria cutanea tarda en acute intermitterende porfyrie, komen op volwassen leeftijd voor op volwassen leeftijd. Erytropoëtische protoporfyrie is de meest voorkomende vorm van kinderporphyrie. Alle andere vormen zijn zeer zeldzaam.

Porphyria: symptomen

Afhankelijk van waar het enzymdefect aanwezig is, manifesteren zich verschillende porfyrie-symptomen. De tekenen van de drie meest voorkomende vormen van porfyrie zijn:

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

Acute intermitterende porfyrie wordt gekenmerkt door verschillende symptomen, waardoor het voor de arts moeilijk is om de juiste diagnose te stellen. De ernst van deze vorm van porfyrie varieert enorm: hoewel 90 procent van de gevallen asymptomatisch is (dat wil zeggen zonder ongemak), zijn er ook gevallen van verlamming die kunnen leiden tot de dood als de ademhalingsspieren worden aangetast.

De ziekte veroorzaakt voornamelijk acute buikpijn en neurologische en psychiatrische symptomen. Deze treden op – zoals de term met tussenpozen suggereert – vaak huiverend. De meeste medicijnen, hormonale veranderingen (zoals zwangerschap, menstruatie) of koolhydraatgebrek veroorzaakt door diëten of het vasten van dergelijke acute terugvallen. Een acute episode duurt meestal slechts een tot twee weken, maar kan veel langer aanhouden als er symptomen van verlamming optreden.

Dit is hoe een acute boost eruit ziet:

• Gewelddadige koliekachtige buikpijn, meestal gelokaliseerd in de onderbuik, wat het begin van een aanval aangeeft.
• koorts
• Braken en chronische constipatie, die moeilijk te behandelen is.
• Roodachtige urine, die na verloop van tijd donker wordt (donkere vlekken in het ondergoed!)
• Neurologische symptomen zoals onvolledige (parese) of volledige verlamming (verlamming), spierzwakte en sensorische stoornissen (dwz stoornissen op het gebied van visie, gehoor, smaak, geur en evenwichtsgevoel)
• Geestelijke stemmingswisselingen, wanen, coma en staten van verwarring (delirium)
• Cardiovasculaire problemen zoals hartkloppingen (tachycardie) en hoge bloeddruk (hypertensie)

Porphyria cutanea tarda

In porphyria cutanea tarda hopen de heemvoorlopers (porfyrines) zich op in de lever, komen in het bloed en komen in de huid. Het resultaat is een sterke lichtgevoeligheid: de UV-stralen in zonlicht vormen zich op de onbeschermde huidgebieden zoals handen, gezicht en nekblaren. Omdat de huid ook erg kwetsbaar is, kunnen dergelijke met vloeistof gevulde bellen zich vormen, zelfs met de kleinste verwondingen en dagelijks werk. De blaren barsten en genezen met de vorming van heldere, verheven littekens. Anders wordt de huid bruin gekleurd door ingebedde porfyrines.

De getroffenen kunnen ook te harig zijn op het voorhoofd, de wangen en rond de ogen (hypertrichose).

Patiënten lijden ook vaak aan een leveraandoening (zoals leververvetting of levercirrose). De urine van de patiënten kan bruinrood zijn gekleurd.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP)

De huid is extreem gevoelig voor licht: de porfyrine, die niet verder kan worden opgebouwd tot heem vanwege het enzymdefect, circuleert in het bloed. Onder invloed van zonlicht vormt het zuurstofradicalen in de huid die een branderig uiterlijk van de huid veroorzaken met jeuk en pijn. Slechts enkele minuten zonlicht kunnen de huidsymptomen veroorzaken. Zelfs indirect licht zoals reflecterende oppervlakken kan ongemak veroorzaken. De beschadigde huid kan volledig regenereren, maar dit kan uren tot dagen duren. Glycoproteïnen kunnen zich ophopen op de meestal onbeschermde huidgebieden, zoals de neus of handen, waardoor de huid dikker en grof wordt.

Bovendien lijden sommige patiënten aan een verminderde leverfunctie, die zich in tien procent van de gevallen ontwikkelt tot een chronische leverziekte, levercirrose.

Porphyria: oorzaken en risicofactoren

De heemvorming vindt plaats via acht verschillende reactiestappen. Elke stap wordt vergemakkelijkt door een specifiek enzym, zeven van de acht enzymen kunnen defect zijn – porfyrie is aanwezig.

De tussenproducten (heemvoorlopers) gevormd in de reactieketen vóór het defecte enzym kunnen niet verder worden verwerkt en accumuleren. Het grootste deel van het productiepad van de heem is echter slechts gedeeltelijk geblokkeerd en wordt gecompenseerd door regulatiemechanismen, zodat de heemvorming ten minste gedeeltelijk werkt. Niettemin hopen heemvoorlopers (porfyrines) zich op, die verschillende symptomen kunnen veroorzaken – meestal in de vorm van porfyrie-aanvallen, veroorzaakt door bepaalde factoren zoals infecties of de inname van medicijnen.

Waarom porfyrines ziek maken?

De heemvoorlopers, die niet kunnen worden verwerkt, zetten zich af in de organen, vooral in de huid en de lever. Bovendien worden de porfyrines meestal in een verhoogde hoeveelheid uitgescheiden met de ontlasting en urine. Een rode of oranje urine is daarom een ​​typisch symptoom van sommige vormen van porfyrie.

De ophoping van heemvoorlopers leidt bij acute porfyriën vooral tot klachten in het gebied van de buik en het zenuwstelsel. In niet-acute porfyrie daarentegen zijn huidveranderingen op de voorgrond.

Genetische verandering als oorzaak van porfyrie

In porfyrie wordt het genetische materiaal (gen) van het defecte enzym gewijzigd door een mutatie. Deze mutatie is in de meeste gevallen erfelijk, over het algemeen autosomaal dominant, dat onafhankelijk is van de geslachtschromosomen. Porphyria wordt meestal alleen uitgedrukt in combinatie met externe invloeden zoals alcoholgebruik, bepaalde medicijnen of infecties.

In sommige gevallen wordt porfyrie verkregen door vergiftiging (zoals loodvergiftiging).

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

Acute intermitterende porfyrie is de meest voorkomende acute porfyrie. Vrouwen worden drie keer vaker getroffen dan mannen. In de regel wordt deze vorm van porfyrie alleen opgemerkt tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar.

Bij acute intermitterende porfyrie is het derde enzym in het heemproductiepad, het porfobilinogeen deaminase, defect. Dit defect is autosomaal dominant geërfd. Klachten verschijnen echter meestal alleen wanneer factoren zoals bepaalde medicijnen, alcohol of infecties worden toegevoegd. Deze veroorzaken vervolgens een acute spurt van de ziekte (“intermitterend” betekent intermitterend optreden).

Porphyria cutanea tarda

De porphyria cutanea tarda is de meest voorkomende vorm van porfyrie en wordt ook geërfd als een autosomaal dominant. Het kan heterozygoot zijn (genetisch defect op een van de twee gepaarde chromosomen) of homozygoot (erfelijk defect op beide chromosomen). Mannen hebben twee keer zoveel kans om getroffen te worden als vrouwen. De ziekte is meestal merkbaar vanaf de leeftijd van 40 jaar.

In deze vorm van porfyrie wordt het vijfde enzym, uroporfyrinogeen decarboxylase, beïnvloed door de aandoening. Mensen met dit defect merken de ziekte vaak niet op. Alleen wanneer de lever intensief wordt gebruikt, worden klachten geactiveerd. Alcohol is verantwoordelijk voor overmatig gebruik van de lever in tweederde van de gevallen. Maar er zijn ook andere triggers zoals medicijnen, zoals oestrogenen in de anticonceptiepil.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP)

In zeldzame erytropoëtische protoporfyrie ligt het enzymdefect in de laatste stap van heemvorming, de opname van het ijzerion. Het gevolg is vooral een sterke lichtgevoeligheid van de huid. Erytropoëtische protoporfyrie komt vaak voor het eerst voor in de kindertijd.

Porphyria: onderzoeken en diagnose

Vanwege de complexiteit van de ziekte en de veelzijdige symptomen, kan het ook voor één zijn ervaren arts moeilijk om de juiste diagnose te zijn. Vooral belangrijk zijn de typische porfyrie-symptomen en informatie over soortgelijke ziekten bij familieleden. Voor een nauwkeurige diagnose van porfyrie worden bloed, urine en ontlasting voor porfyrines onderzocht. De beste manier om dit te doen is wanneer de persoon kwalen ervaart, omdat de waarden in de loop van de ziekte kunnen veranderen en zelfs naar een normaal niveau kunnen dalen. Verdere belangrijke diagnostische stappen bij de diagnose van porfyrie:

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

Bij acute intermitterende porfyrie wordt de urine rood tot donkerrood bij langdurig staan. Dit bewijs slaagt echter slechts met tweederde van de gevallen. Een andere screeningstest is het omgekeerde Ehrlich-aldehyde-monster. Een druppel urine wordt toegevoegd aan een milliliter Ehrlich’s reagens. Als er acute intermitterende porfyrie is, is het resultaat een kersenrode kleur.

Porphyria cutanea tarda

Kenmerkend is een vergrote lever, die meestal voelbaar is. Bij echoscopisch onderzoek is meestal een leververvetting of levercirrose te herkennen. Bovendien kan een leverbiopsie onthullend zijn. Een klein weefselmonster van de lever wordt onder plaatselijke verdoving met een holle naald genomen. Onder een UV-lamp fluoresceert het weefselmonster rood in Porphyria cutanea tarda. Wanneer vervolgens met een microscoop wordt onderzocht, kan soms een verhoogde ophoping van ijzer (ijzeropslagziekte = siderosis), leververvetting, chronische leverontsteking of levercirrose worden gedetecteerd.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP)

De beschreven symptomen geven vaak al aanleiding tot het vermoeden van erytropoëtische protoporfyrie. Dit vermoeden kan worden bevestigd door een bloedanalyse. Het onderzoekt heparine-bloed, dat wil zeggen niet-gecoaguleerd bloed uit rode bloedcellen en bloedplasma, om protoporfyrine vrij te maken, een voorloper van heem. Soms worden ontlastingsmonsters ook getest op protoporfyrine.

Porphyria: behandeling

Het is belangrijk om de verschillende porfyrieën te onderscheiden omdat ze anders worden behandeld. Voor iedereen: het betreffende enzymdefect is genetisch bepaald en is daarom niet te genezen. De therapie is daarom symptomatisch, dat wil zeggen dat alleen de symptomen kunnen worden verlicht. Het doel is ook om triggerende factoren (profylaxe van blootstelling) te voorkomen.

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

Als de diagnose wordt gesteld en ernstige recidieven optreden, moeten patiënten mogelijk intensief worden verzorgd vanwege het risico op ademhalingsverlamming. Triggers van een acute duw zoals bepaalde medicijnen moeten worden stopgezet. Bovendien wordt glucose of heemarginine toegediend, wat resulteert in de eliminatie van verrijkte heemvoorlopers. Voor geruststelling en tegen de pijn worden patiënten bijvoorbeeld behandeld met salicylaten en morfinederivaten. Voor tachycardie en hoge bloeddruk helpen zogenaamde b-receptor blocker (bètablokker) en reserpine.

Porphyria cutanea tarda

Met Porphyria cutanea tarda kan een consistent afzien van de triggerende factoren zoals alcohol en oestrogeen (zoals in de pil) de symptomen verbeteren. Bovendien moeten patiënten zichzelf beschermen met zonnebrandcrème en kleding tegen de zon.

Het kan ook nuttig zijn om een ​​bloedtoevoer te hebben waarin eenmaal per week 500 milliliter bloed wordt afgetapt. Het doel is om het opgehoopte porfyrine uit de lever te spoelen. Met een totale bloeding van vier tot acht liter normaliseert de toestand van de patiënten in de meeste gevallen. Patiënten moeten dagelijks minstens anderhalve liter drinken om het vochtverlies te compenseren. Als levercirrose aanwezig is, moet er geen bloedtoevoer worden uitgevoerd, omdat hierdoor te veel eiwitten verloren gaan.

Voor ernstige gevallen wordt chloroquinetherapie aanbevolen. Chloroquine, oorspronkelijk een medicijn dat wordt gebruikt om malaria te behandelen, bindt porfyrine, dat wordt uitgescheiden door de nieren. Porfyrine kan dus goed uit het lichaam worden verwijderd. Met een goede leverfunctie wordt een chloroquinedosis van 500 milligram per dag gedurende één week aanbevolen.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP)

Belangrijke maatregelen zijn lichte bescherming door kleding en speciale zonnebrandcrèmes en het vermijden van triggerende factoren (zoals alcohol, medicijnen).

Een fototherapie met de dermatoloog in het voorjaar kan de huid toleranter maken voor zonlicht: de huid wordt meerdere keren per week zachtjes bestraald met kunstmatig UV-licht. Dit maakt haar een beetje dikker en geeft haar een lichte teint.

Sommige patiënten kunnen de symptomen van erytropoëtische protoporfyrie verlichten door bètacaroteen, een natuurlijke natuurlijke kleurstof, te nemen. Het kan de reactieve zuurstof in de huid neutraliseren die door licht wordt aangemaakt en de symptomen verbeteren. Door het nemen van de huid verandert maar meestal licht oranje.

Het medicijn Afamelanotide is een nieuwe therapie en stimuleert het bruinen van de huid. Het wordt steeds vaker het huidpigment gevormd, dat in de huid wordt opgeslagen. Hoge niveaus van melanine in de huid kunnen de hoeveelheid tijd verhogen dat de zon de persoon kan blootstellen. Afamelanotide geeft goede resultaten en kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren. Dit medicijn is echter nog niet goedgekeurd in Duitsland.

Als levercirrose ontstaat, moet een levertransplantatie worden overwogen.

Porphyria: preventie

Porphyria kan niet worden voorkomen omdat de ziekte genetisch bepaald is. Patiënten kunnen echter zelf iets doen om porfyrie-symptomen te voorkomen.

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

De meeste acute terugvallen kunnen worden voorkomen door consistente voorzorgsmaatregelen te nemen.

drugs: Bepaalde medicijnen kunnen een acute aflevering veroorzaken. Neem daarom contact op met uw arts voordat u medicijnen gebruikt en ook bij het gebruik van huismiddeltjes of plantaardige stoffen. Het is het beste om volledig af te zien van medicatie. Als dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld in het geval van een ernstige ziekte, zal de arts geschikte medicijnen voorschrijven na afweging van de voordelen en risico’s en met de toestemming van een porfyriaspecialist.

alcohol: Patiënten worden ten zeerste afgeraden alcohol te gebruiken. Voor sommigen kan het op de lange termijn erg moeilijk zijn om alcohol op te geven. U moet echter niet vergeten dat elke boost mogelijk levensbedreigend kan zijn.

eten: Diëten of vasten kunnen leiden tot een acute boost. Het is daarom erg belangrijk om aandacht te besteden aan een normaal dieet en het gewicht te behouden. Patiënten met ernstige porfyrie die al meerdere recidieven hebben gehad, moeten worden bijgestaan ​​door hun arts en voedingsdeskundige.

Porphyria cutanea tarda en erytropoëtische protoporphyria (EPP)

Belangrijk in beide vormen van porfyrie is om de zon zoveel mogelijk te vermijden:

kledingEen eenvoudige bescherming tegen de zon is het dragen van strak geweven kleding met lange mouwen, een hoed, gesloten schoenen en handschoenen.

zonnebrandmiddel: Normale zonnebrandmiddelen zijn niet geschikt omdat ze het licht in het UV-bereik absorberen, maar niet het blauwe gedeelte van het zichtbare licht, dat ook de huid beschadigt. Gebruik daarom alleen speciale zonnebrandcrèmes op basis van titaniumdioxide en zinkoxide, omdat deze beschermen tegen UVA, UVB en zichtbaar licht.

Deze eenvoudige maatregelen kunnen het risico op porfyrie verminderen. De meeste patiënten hebben slechts één tot twee terugvallen in hun leven. Het risico op een terugval neemt af met de leeftijd – porfyrie verdwijnt echter nooit volledig.

Porphyria: ziekteverloop en prognose

De ernst van porfyrie varieert. Voor de meeste patiënten is een grotendeels normaal leven mogelijk als ze op bepaalde dingen letten. Anderen lijden aan ernstige, pijnlijke lichtgevoeligheid en leverdisfunctie.

Acute intermitterende porfyrie (AIP)

De meeste patiënten die een of meer terugvallen ervaren, herstellen volledig en hoeven slechts enkele voorzorgsmaatregelen te nemen. In minder dan tien procent van de gevallen komen vaak terugkerende afleveringen voor. Als het gaat om verlamming, kan het enkele weken tot vele maanden duren voordat ze achteruitgaan.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP)

Patiënten met EPP moeten regelmatig (ten minste eenmaal per jaar) naar de arts gaan om hun bloed te laten testen op mogelijke schade door opgehoopte porfyrine. Dit is zeldzaam, maar moet zo vroeg mogelijk worden herkend, omdat erytropoëtische protoporfyrie fataal is in tien procent van de gevallen.

Porphyria cutanea tarda

Het verloop van deze porfyrie-vorm is meestal gunstig, maar hangt af van hoeveel de lever is beschadigd en of bepaalde medicijnen (als trigger) consistent worden vermeden.

Patiënten met deze vorm van porfyrie hebben een verhoogd risico op levercelkanker.