Ziekte van Paget

Ziekte van Paget: beschrijving

De ziekte van Paget is vernoemd naar de Britse chirurg Sir James Paget (1814 – 1899). De term staat synoniem voor twee klinische afbeeldingen. Enerzijds betekent “ziekte van Paget” een botziekte en, anderzijds, een borstaandoening. In het volgende zal echter alleen de botziekte van Paget worden behandeld.

De ziekte van Paget begint meestal na de leeftijd van 40 en is de tweede meest voorkomende botziekte na osteoporose. Ongeveer een tot twee procent van de 40-plussers in West-Europa wordt getroffen door de ziekte. Het komt het meest voor in Engeland, maar is zeer zeldzaam onder Aziaten en Afrikanen. Het treft meer mannen dan vrouwen.

Slechts ongeveer 30 procent van de gevallen van Paget wordt gediagnosticeerd terwijl ze nog leven – dus er is een aanzienlijk aantal niet-gediagnosticeerde patiënten. Slechts één op de 25.000 inwoners heeft een therapie nodig.

Ziekte van Paget: symptomen

Slechts tien procent van de patiënten van Paget vertoont symptomen zoals lokale pijn, terwijl 90 procent symptoomvrij is. De ziekte wordt daarom in de meeste gevallen niet gediagnosticeerd.

Ziekte van Paget: pijn in botten, gewrichten en spieren

De verminderde botstabiliteit en vervorming bij de ziekte van Paget leiden tot pijnlijke tranen en botbreuken. De patiënten klagen over botpijn. Bovendien kunnen de veranderde botstatistieken stressniveaus veroorzaken met spierspanning en hardnekkige spierpijn.

Naarmate de ziekte van Paget vordert, ontstaan ​​malocclusies als gevolg van botbreuken. Vaak kunnen extreme vervormingen van de aangetaste botten optreden, die ook van buitenaf zichtbaar zijn. Typisch zijn bijvoorbeeld gebogen en daardoor verkorte schenen (“omhulsel-scheenbeen”) of een vergrote hoofdomtrek. De getroffen vrouw past vaak niet meer op haar hoed.

De aangrenzende gewrichten kunnen zogenaamde secundaire artrose vormen vanwege de misvormingen: het vervormde bot overbelast de gewrichten overmatig, waardoor ze verslijten.

Ziekte van Paget: oververhitting

De ziekte van Paget stimuleert het botmetabolisme. Dit creëert nieuwe bloedvaten die leiden tot een verhoogde bloedstroom. De vaten zetten uit en ontbranden. Als het bot direct onder de huid ligt, bijvoorbeeld op het scheenbeen, kan de verhoogde bloedstroom worden ervaren als oververhit.

Ziekte van Paget: zenuwcompressie

Ongecontroleerde botvorming bij de ziekte van Paget kan ook de zenuwen beschadigen. Naarmate de schedel groter wordt, kunnen zenuwen of zelfs hersenweefsel worden samengedrukt.

Ziekte van Paget: doofheid

Als zenuwen worden aangetast in het gebied van de schedel, treedt doofheid op in 30 tot 50 procent van de gevallen. Oorzaken zijn zintuiglijke geluidsstoornissen en zeldzame geleidingsstoornissen, die te wijten zijn aan botachtige gewrichtsbruggen van de oorbotten of een compressie van de Hörnerven.

Ziekte van Paget: kwaadaardige tumoren

Kwaadaardige tumoren komen voor bij minder dan één procent van de patiënten met de ziekte van Paget met symptomen. Door de ziekte getroffen botten ontwikkelen een osteosarcoom – een kwaadaardige bottumor die gewoonlijk botkanker wordt genoemd. Bekken, dijbeen en humerale botten worden vooral aangetast. De getroffen patiënten merken dat de symptomen plotseling verergeren en de vervorming van het bot toeneemt. Een toename van alkalische fosfatase (een leverenzym) kan worden gedetecteerd in het bloed.

Ziekte van Paget: oorzaken en risicofactoren

Botten zijn geen statische structuren, maar worden voortdurend herbouwd. Twee verschillende soorten cellen zijn hierbij betrokken: osteoclasten breken bot af, terwijl osteoblasten het afbreken. Bij een gezond persoon is dit proces gecoördineerd – botvorming en afbraak zijn in balans.

Ziekte van Paget: verstoord evenwicht

In tegenstelling tot gezond bot is dit proces van botvorming en afbraak bij de ziekte van Paget niet uniform en gecoördineerd, maar zonder enig systeem en regionale verschillen. Dit komt door pathologisch veranderde osteoclasten. De veranderde botgebieden bevatten zogenaamde gigantische osteoclasten – ze hebben tot honderd celkernen, terwijl een normale osteoclast slechts drie tot 20 celkernen heeft. Deze osteoclasten zijn aanzienlijk actiever dan de gezonde varianten en breken daarom meer botstof af.

In reactie daarop probeert het lichaam van de patiënt met de ziekte van Paget nieuw botmateriaal te vormen. Zones met stevigere botten liggen bijvoorbeeld naast die met een verlaagd gehalte aan calciumzout. Het bot verandert van vorm, lijkt opgezwollen, verdikt of vervormd of breekt sneller op plaatsen met een verminderd kalkgehalte. De remodelleringsprocessen zijn vooral van invloed op botten die zwaar worden belast. Deze omvatten bekken (bij ongeveer tweederde van de patiënten van Paget), dijen, scheenbeen, schedelbeenderen (door kauwactiviteit) en lumbale wervelkolom.

Het is niet precies bekend waarom deze gigantische osteoclasten zich vormen bij de ziekte van Paget. Er wordt gedacht dat een genetische aanleg hierbij een rol speelt. Experts bespreken ook of een infectie met bepaalde virussen (langzame virusinfectie) betrokken is bij de ontwikkeling van de ziekte van Paget. Met de elektronenmicroscoop worden insluitsels gevonden in de kernen van de gigantische osteoclasten, die doen denken aan virussen, op de getroffen gebieden. Deze insluitsels worden alleen gevonden in Paget-osteoclasten, maar niet in andere botcellen.

Ziekte van Paget: onderzoeken en diagnose

Mensen met de ziekte van Paget zijn niet altijd op zoek naar een arts vanwege hun aandoening. Vaak wordt de ziekte ook per ongeluk ontdekt, zoals veranderingen in de bloedspiegels of in de röntgenfoto. De juiste contactpersoon voor de vermoedelijke ziekte van Paget is de specialist in interne geneeskunde en endocrinologie. Het kan worden bezocht, maar eerst de huisarts, die indien nodig verder onderzoek kan veroorzaken.

Ziekte van Paget: medische geschiedenis

Eerst zal de arts de medische geschiedenis verhogen (anamnese). Omdat zelfs op basis van de symptomen die de persoon heeft beschreven, de arts ongeveer kan schatten of de ziekte van Paget de oorzaak is. Hij kan de volgende vragen stellen tijdens de anamnese:

• Heb je pijn Waar doet deze pijn zich voor?
• Is de pijn gelokaliseerd op een specifieke locatie, bijvoorbeeld op de rug, het hoofd of de gewrichten?
• Hoe lang duurt deze pijn al?
• Heb je een verhoogde huidtemperatuur opgemerkt in de getroffen gebieden?
• Is uw hoofdomtrek veranderd of toegenomen? Past je hoed nog bij je?
• Heeft u nog andere klachten zoals verlamming, sensorische, visuele of gehoorproblemen?

Ziekte van Paget: lichamelijk onderzoek

Na het verzamelen van de medische geschiedenis, zal de arts u kort onderzoeken. Hij scant zorgvuldig de getroffen gebieden om een ​​indruk te krijgen van de pijnintensiteit. Hij zal ook controleren op malposities zoals misvormingen, contracturen of verkorting. In de zijvergelijking (rechter- en linkerzijde van het lichaam) ziet de arts of de spieren zijn teruggelopen. Hij zal je ook vragen langs een lijn te rennen om te beoordelen of het looppatroon vloeibaar of mank loopt. Hij zal ook enkele functionele tests uitvoeren op de gewrichten en bewegingsbereik.

Indien nodig zijn een paar neurologische onderzoeken nodig om te testen of het wervelkanaal versmald is of het ruggenmerg is samengedrukt.

Ziekte van Paget: laboratoriumonderzoek

Een bloedtest toont meestal een verhoogde concentratie van het enzym alkalische fosfatase (AP) bij mensen met de ziekte van Paget. Dit is een indicatie van een verhoogde activiteit van de osteoblasten, dwz de botopbouwende cellen.

De activiteit van de osteoclasten, de botafbrekende cellen, kan ook worden bepaald door de hoeveelheid aminozuur hydroxyproline in de urine te meten.

Ziekte van Paget: X-ray

Om de ziekte van Paget veilig te diagnosticeren, is een röntgenonderzoek noodzakelijk. Het wordt meestal alleen uitgevoerd op de benige gebieden met klachten. Het verloop van de ziekte van Paget is verdeeld in drie fasen, die zichtbaar zijn op de röntgenfoto. Ze kunnen echter ook tegelijkertijd worden gedetecteerd bij een patiënt:

• In de eerste fase is botresorptie zichtbaar (osteolyse).
• In de tweede en meest voorkomende fase is een gemengd beeld van gebieden met botverlies en gebieden met verhard botmateriaal zichtbaar (osteosclerose).
• In de derde fase zijn voornamelijk verhardingen met uitzetting en misvormingen van de aangetaste botten te zien. Het trabeculaire systeem (poreus bot) vertoont grofheid en wordt afgewisseld door individuele botoplossende foci.

Ziekte van Paget: scintigrafie

Om verdere botlaesies te zoeken, wordt een botscintigrafie uitgevoerd – een nucleair medisch onderzoek, waarmee tot 50 procent meer aangetaste botgebieden kunnen worden ontdekt dan met het röntgenonderzoek. De patiënt krijgt een radioactief gelabelde stof in de bloedbaan. De stof nestelt zich in het bot, vooral waar het een hoge metabole activiteit heeft en bijzonder goed van bloed wordt voorzien. In een volgende röntgenfoto kan de ophoping van de stof in het bot en dus gebieden met verhoogde bothervorming worden gedetecteerd.

De ziekte van Paget: computertomografie of magnetische resonantietomografie

Afhankelijk van de medische geschiedenis en de resultaten van het lichamelijk onderzoek en de laboratoriumtests volgen verder apparatuuronderzoek. Om te verduidelijken of de wervelkolom wordt beïnvloed door de ziekte van Paget, kan computertomografie (CT) of magnetische resonantietomografie (MRI) worden gebruikt.

Ziekte van Paget: botbiopsie

Vanwege de typische veranderingen in het röntgenbeeld en de opvallende laboratoriumwaarden is de diagnose “ziekte van Paget” meestal ondubbelzinnig. In geval van twijfel kan echter een botbiopsie (verwijdering en onderzoek van een weefselmonster van aangetaste botten) worden uitgevoerd om de diagnose te waarborgen. Bovendien kunnen andere botziekten worden onderscheiden van de ziekte van Paget en kan een mogelijke kwaadaardige bottumor worden uitgesloten.

Ziekte van Paget: behandeling

Het doel van de behandeling van Paget is enerzijds de verlichting van pijn en anderzijds de remming van botremodellering en dus de verspreiding van de ziekte van Paget. Om deze doelen te bereiken, worden bisfosfonaten gebruikt als het voorkeursmiddel bij de behandeling van de ziekte van Paget. In sommige gevallen wordt ook calcitonine gegeven. Beide groepen werkzame stoffen remmen het verhoogde botmetabolisme en dus vooral de overtollige botafbraak door de osteoclasten. Vervormingen en botbreuken kunnen zo worden voorkomen. Bovendien worden andere therapeutische maatregelen gebruikt bij de ziekte van Paget.

Ziekte van Paget: bisfosfonaten

Bisfosfonaten worden ingenomen als orale medicatie (zoals risedroninezuur) of toegediend als infusies (zoals pamidroninezuur en zoledroninezuur).

In tabletvorm absorbeert de darm de actieve ingrediënten echter slechts slecht. Daarom moeten ze op een lege maag worden ingenomen met een groot glas water. Om de inname in de darm niet te belemmeren, moet u vervolgens ongeveer een uur niets eten. Bij ongeveer twee tot tien procent van de patiënten met de ziekte van Paget treden bijwerkingen zoals misselijkheid, buikpijn, braken of diarree op wanneer orale bisfosfonaten worden gebruikt. Dit kan worden voorkomen als bisfosfonaten als infusie worden gegeven.

De behandeling van de ziekte van Paget met bisfosfonaten vindt plaats in cycli. De tabletten worden dagelijks of eenmaal per week ingenomen gedurende een periode van twee tot zes maanden. De infusieduur ligt tussen 15 minuten en vier uur, afhankelijk van de stof. De infusies worden toegediend met tussenpozen van vier weken tot drie maanden of als een korte infusie eenmaal per jaar. Dit laatste is van toepassing op het bisfosfonaat zoledronaat.

Ziekte van Paget: calcitonine

Als alternatief kan de ziekte van Paget worden behandeld met het hormoon calcitonine, dat ook de activiteit van osteoclasten remt. Het lijkt echter minder effectief dan bisfosfonaten.

Patiënten ontvangen calcitonine in de vorm van een spuit of over de neus met een neusspray. Oraal gebruik is niet mogelijk omdat het maagzuur het hormoon zou vernietigen. Calcitonine veroorzaakt bij een relatief groot aantal patiënten bijwerkingen en intolerantiereacties, met name roodheid, maar ook misselijkheid en braken.

Ziekte van Paget: pijntherapie en chirurgische therapie

Patiënten met de ziekte van Paget die lijden aan aanhoudende pijn, botvervormingen, fracturen en secundaire artrose, vooral in de benen, kunnen het gebruik van analgetica en chirurgische behandeling nodig hebben.

Acetaminophen is het medicijn van eerste keuze in pijntherapie. Met fysieke maatregelen zoals fysiotherapie, massage, elektrische en balneotherapie en met lokale injecties kan ook een verlichting van de symptomen worden bereikt. Het wordt afgeraden om warmte te gebruiken omdat de botten al oververhit zijn door de ziekte van Paget.

Voor femurfracturen en geavanceerde artrose van de heup- en kniegewrichten kan een operatie nuttig zijn. Als neurologische symptomen zoals verlamming of loopstoornissen optreden als gevolg van zenuwcompressie als gevolg van botvervorming in het gebied van het wervelkanaal, moet een spinale operatie worden uitgevoerd.

Ziekte van Paget: andere therapeutische maatregelen

Bovendien moet voldoende calcium- en vitamine D-inname worden overwogen, omdat deze een belangrijke rol spelen bij het botmetabolisme. Calcium moet met een tijdsinterval van twee uur worden ingenomen tot bisfosfonaten, anders verslechtert hun absorptie.

Ziekte van Paget: ziekteverloop en prognose

Bij patiënten met de ziekte van Paget is het risico op het ontwikkelen van een kwaadaardige bottumor (osteosarcoom) verhoogd. Regelmatige medische controles zijn daarom een ​​must voor de ziekte van Paget. Voor follow-up moeten de bloedspiegels van alkalische fosfatase (AP) drie maanden na het starten van de therapie en daarna om de zes maanden worden bepaald. Als de pijn opnieuw optreedt, moet zo nodig een röntgenfoto worden gemaakt om andere mogelijke aandoeningen uit te sluiten.

De prognose voor de ziekte van Paget is goed, maar het hangt ook af van hoe ernstig de ziekte is. Bij sommige patiënten wordt slechts een beperkt deel van het bot aangetast. In ongeveer een procent van de gevallen ontwikkelt zich botkanker (sarcoom van Paget). In dit geval is een operatie zo vroeg mogelijk vereist.

Ondanks de min of meer ernstige fysieke beperkingen is de levensverwachting op Ziekte van Paget meestal niet ingekort.