hersendood

Hersendood: beschrijving

Voor het eerst in de tweede helft van de twintigste eeuw werden artsen geconfronteerd met het in staat zijn om diepbewuste, niet-respiratoire patiënten in leven te houden met machine- en medicijnondersteuning. Eind jaren vijftig werd de eerste definitie van hersendood gepubliceerd. Pas later was de orgaandonatieoptie voor hersendood.

Het concept van hersendood is bijna wereldwijd verspreid. Volgens het Federaal Centrum voor Gezondheidseducatie (BZgA) komt bij één procent van de ongeveer 400.000 stervende in Duitse ziekenhuizen een hersendood per jaar voor de hartstilstand op. In Duitsland is statistisch gezien alleen elke tweede hersendooddiagnose gerelateerd aan een geplande orgaandonatie of weefseldonatie.

Hoe wordt de hersendood gedefinieerd?

Het concept van hersendood is vaak verwarrend en controversieel, waardoor het voor veel mensen een punt van zorg is. Een Amerikaans onderzoek toonde aan dat slechts 28 procent van de verlichte hersenstamvrijwilligers een juiste definitie van hersendood kon geven. Daarom doen zich de eerste problemen voor met de vraag “wat is hersendood”.

In de details verschillen de definities internationaal. De definitie van hersendood stelt echter altijd dat er sprake is van een onomkeerbare hersenfunctiestoornis. Tegelijkertijd kan het ruggenmerg, zelfs een deel van het centrale zenuwstelsel, echter nog steeds functioneren (beperkt). De hersendode persoon heeft een meetbare pols en bloeddruk op de intensive care. Het lichaam is dus nog steeds in staat om verschillende lichaamsfuncties in evenwicht te brengen. Dit is echter alleen mogelijk met intensieve, mechanische ondersteuning.

De beslissende factor is dat een hersendood persoon niet spontaan kan ademen zodat het hart en de bloedsomloop tot stilstand komen zonder mechanische ventilatie. De Duitse Ethische Raad was het erover eens dat hersendood een voldoende voorwaarde is voor orgaanverwijdering. Een minderheid van de Duitse Ethische Raad beschouwt hersendood echter niet als een ‘voldoende voorwaarde’ voor de dood van een mens.

Hersendood: symptomen

Als een persoon hersendood is, kunnen ze niet zelfstandig ademen. Bewijs van hersendood is een gebrek aan reactie op pijn (geen grimassen), geen ademhalingsaandrijving en het verlies van hersenstamreflexen. Deze reflexen worden gemedieerd door de hersenstam, een belangrijk onderdeel van de hersenen. Deze omvatten de wurg- en hoestreflexen. Zelfs het verlies van oogreflexen kan een indicatie zijn van hersendood.

De meeste patiënten hebben een lage bloeddruk en hebben medicijnen nodig die de bloedsomloop ondersteunen. Tegelijkertijd blijven echter functies van andere organen – behalve de hersenen – behouden. Hersendode mensen kunnen vallen, urineren of zelfs zweten. Het lichaam kan dus de interne balans (homeostase) handhaven met behulp van intensieve zorg. Ook kunnen motorische reacties optreden, die meestal via het ruggenmerg worden gemedieerd. Dit omvat het zogenaamde Lazarus-teken. Dit zijn reflexreacties meestal uit de armen of benen. Ook convulsies van de gezichtsspieren sluiten in principe een hersendood niet uit. Dergelijke tekenen kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als tekenen van leven en leiden tot een extra psychologische belasting voor familieleden.

Hersendood: oorzaken en risicofactoren

Uiteindelijk is een zuurstoftekort van de hersenen altijd de oorzaak van hersendood. Al een onderbreking van de zuurstoftoevoer van enkele minuten kan leiden tot een falen van de hersenen, de oudercontrole van het menselijk lichaam.

In meer dan de helft van alle gevallen is hersenbloeding de oorzaak van hersendood. Hersenbloedingen zijn meestal het gevolg van langdurige hypertensie of een eerder beschadigd bloedvat. Omdat de benige schedel niet kan uitzetten, neemt de druk op de hersenen toe als gevolg van het bloeden, zodat de bloedcirculatie in de hersenleverende bloedvaten tot stilstand komt.

De tweede meest voorkomende oorzaak is zogenaamde ischemische hypoxische hersenschade, die te wijten is aan een zuurstoftekort in de hersenen, bijvoorbeeld als gevolg van een cardiovasculaire arrestatie. Alleen op de derde plaats van de hersendood zijn ongevallen met craniocerebrale verwondingen. Andere oorzaken zijn herseninfarcten, tumoren, hersenontsteking en het verschijnen van een hydrocephalus (hydrocephalus).

Hersendood: onderzoeken en diagnose

In Duitsland worden hersendooddiagnostiek in detail geregeld door de Duitse medische vereniging in overeenstemming met de transplantatiewet (TPG). Onlangs is de relevante richtlijn in Duitsland in maart 2015 herzien. Nauwkeurige en strikte regels zijn bedoeld om onzekerheden onder medisch personeel te verminderen, maar bovenal angsten en zorgen van familieleden.

Diagnostiek van hersendood moet een goed gereguleerde procedure volgen. Als de voorschriften nauwkeurig worden gevolgd, wordt de hersendooddiagnose als veilig beschouwd. Het doel van het gedetailleerde onderzoek is om het onomkeerbare falen van de functies van het grootste deel van de hersenen vast te stellen, met name het cerebrum, de kleine hersenen en de hersenstam. De richtlijn van de Duitse medische vereniging gebruikt de term “onomkeerbare hersenfunctiestoornis” in plaats van “hersendood”.

Twee gekwalificeerde artsen moeten onafhankelijk hersendood detecteren. Diagnostiek van hersendood mag alleen worden uitgevoerd door ervaren en hooggekwalificeerde artsen (intensive care, anesthetica, neurologie of neurochirurgie). Ten minste een van de artsen moet een neuroloog of neurochirurg zijn met jarenlange ervaring op het gebied van intensive care en hersendooddiagnostiek.

De twee artsen mogen niet betrokken zijn bij enige orgaandonatie die kan volgen, noch instructies van de betrokken artsen aanvaarden.

Het proces van hersendooddetectie wordt nauwkeurig gereguleerd door een protocol en gebeurt in drie stappen:

1. Zijn er voorwaarden voor onomkeerbare hersenfunctiestoornissen?

Allereerst moet worden bepaald of er überhaupt voldoende hersenschade is. Enerzijds wordt onderscheid gemaakt of de hersenen direct worden beïnvloed of alleen als gevolg van andere schade (bijvoorbeeld hartstilstand). Bovendien onderzoekt het waar de schade zich in de hersenen bevindt. Grofweg onderverdeelde zogenaamde supra- en infratentorial hersenschade.

Over het cerebellum is een bindweefselmembraan, de “cerebellum tent” of Tentorium cerebelli. Supratentoriale schade bevindt zich boven dit membraan, infratentoriale schade eronder. Deze onderverdeling is belangrijk voor de verdere diagnostische procedure.

Handig hiervoor is een computertomografie (CT) van de hersenen. Dit beeldvormingsexamen kan enorme schade aan de hersenen detecteren. Kort na reanimatie of onmiddellijk na acute schade kan het CT-beeld echter nog steeds normaal lijken. Het moet ook worden gedocumenteerd wanneer deze ziekte begon of wanneer het oorzakelijke ongeval plaatsvond.

Zelfs voordat de gedetailleerde hersendooddiagnose kan worden gestart, moeten andere oorzaken voor de toestand van de patiënt worden uitgesloten. Andere mogelijke oorzaken zijn vergiftiging, waaronder medicatie of medicijnen, hypothermie of zelfs shock. Indien nodig moeten de pijn- en / of anesthetica worden stopgezet (voor een voldoende lange tijd).

2. Bepaling van de klinische symptomen als criterium voor hersendood

In de tweede stap van hersendooddiagnostiek worden de klinische symptomen gecontroleerd volgens het hersendoodprotocol:

1. Toestand van bewusteloosheid (coma): de patiënt moet luid en duidelijk worden aangesproken. Voor dit doel moeten intense en herhaalde pijnlijke stimuli worden ingesteld. Een comateuze toestand bestaat als alle reacties worden gevolgd door geen reactie, vooral geen oogopening.
2. Stabiele starheid van zowel middelgrote tot maximale brede pupillen (zonder medicatie te verspreiden)
3. Afwezigheid van de oculo-cefalische of vestibulo-oculaire reflex: een laterale hoofdrotatie wordt gebruikt om te controleren of de ogen een punt kunnen fixeren tegen de rotatiebeweging. Dit wordt ook wel poppenkopfenomeen genoemd. Als alternatief kunt u
4. een gehoorgang wordt gespoeld met koud water, wat zou leiden tot een oogbeweging met geconserveerde reflex. Als de fixatie niet meer mogelijk is of als een spoeling van de gehoorgang geen reactie veroorzaakt, worden de reflexen als mislukt beschouwd.
5. Falen van de cornea-reflex in beide ogen: bij gezonde mensen leidt een aanraking van het hoornvlies (heldere huid voor de pupil) tot een onmiddellijke ooglidafsluiting.
6. Afwezigheid van pijnreacties in de aangezichtszenuwen (nervus trigeminus) en andere regio’s.
7. Geen hoest en kokhalsreflex (faryngeale / tracheale reflex)
8. Volledige mislukking van onafhankelijke ademhaling: de mechanische ventilatie wordt korte tijd onderbroken. Deze test onderzoekt of en hoeveel het koolstofdioxidegehalte toeneemt als een teken van gebrek aan ademhaling in het bloed.

3. Bepaling van onomkeerbaarheid

De derde fase van hersendooddiagnostiek is de bevinding dat deze toestand niet kan veranderen. Ervaren artsen kiezen het juiste hulpmiddel om de onomkeerbaarheid van hersendood te bepalen, afhankelijk van het casusscenario. Alle methoden hebben voor- en nadelen met betrekking tot hun diagnostische waarde. Met name bij de hierboven beschreven infratentoriale hersenschade moeten bepaalde voorwaarden worden overwogen.

In de meeste gevallen wordt ofwel een gedefinieerde observatietijd van 12 of 72 uur verwacht voordat een tweede hoorndooddiagnose en / of apparaatonderzoeken worden uitgevoerd. Deze mogelijke onderzoeken omvatten:

• Elektro-encefalogram gedurende 30 minuten zonder uitslag van de nullijn (isoelektrisch, herhaald)
• Opgewekte potentialen: geen elektrisch meetbare reactie op verschillende stimuli (zien (VEP), luisteren (AEP), aanraken (SEP)).
• Bepaling van de bloedcirculatie in de hersenen met CT-angiografie, perfusiescintigrafie of Doppler-echografie.

Na voltooiing van hersendooddiagnostiek

Als de patiënt hersendood wordt verklaard en in aanmerking komt voor orgaandonatie, wordt een bericht gestuurd naar de Duitse Stichting voor Orgaandonatie (DSO) als de coördinerende organisatie. Een orgaandonatie moet uitdrukkelijk worden goedgekeurd in Duitsland, een fundamentele vereiste is hersendood. Orgaandonatie is een moeilijke maar belangrijke kwestie waar familieleden in deze acute situatie vaak niet mee om kunnen gaan, en het is belangrijk om de wil van de hersendoden te achterhalen.

Kinderen hebben speciale voorschriften

Bij kinderen tot het tweede levensjaar, vooral premature baby’s, gelden speciale regels voor het detecteren van hersendood. De onderzoekers moeten nauwkeurige kennis hebben van volwassenheid en leeftijdgerelateerde verschillen. Gezonde pasgeborenen kunnen bijvoorbeeld verminderde hersenactiviteit hebben. Dienovereenkomstig is het protocol ook aangepast.

Hersendood: behandeling

Volgens de huidige stand van het medisch onderzoek is, afgezien van het intensieve medische behoud van cruciale lichaamsfuncties en de bloedsomloop, geen behandeling van hersendood mogelijk.

Hersendood: ziekteverloop en prognose

Volgens de huidige kennis is een herstel van de gedetecteerde hersendood niet mogelijk. Rapporten over mensen die na de hersendooddiagnose zijn ontwaakt, zijn tot nu toe te wijten aan een ongepaste diagnose. Het was uiterst zeldzaam voor een zwangere vrouw om een ​​kind te dragen met behoud van intensieve zorg. Zelfs met kunstmatige ademhaling begint echter een continue afbraak van de stof van de dode hersenen. Na ongeveer een week zijn de hersenen grotendeels opgelost.

Na de ontdekking van de dood van een potentiële orgaandonor kunnen organen worden teruggetrokken onder goedkeuring volgens strikte voorschriften van de Transplantation Act (TPG). Wanneer de beslissing is genomen om organen te doneren, wordt de machine en de medicijnondersteuning van de bloedsomloop gehandhaafd tot orgaanverwijdering. Anders worden na (hersen) overlijden alle (intensieve) medische maatregelen stopgezet.

De timing van het definitieve hersendoodBevestiging is geldig in Duitsland als overlijden.