Biliopancreatische afleiding

Wat is biliopancreatische afleiding?

Met de term “biliopancreatische afleiding” wordt bedoeld dat de spijsverteringsafscheidingen van gal (bilis) en pancreas (pancreas) alleen in het onderste deel van de dunne darm aan de dieetpap worden gevoerd. Als gevolg hiervan wordt de afbraak van voedingsstoffen belemmerd en worden ze slechts in aanzienlijk kleinere hoeveelheden uit de dunne darm in het bloed opgenomen.

Biliopancreatische afleiding leidt meestal tot een bijzonder significante gewichtsvermindering bij patiënten met obesitas. Internationaal is de biliopancreatische divisie de standaardprocedure, maar is in Duitsland nauwelijks geaccepteerd.

Wat gebeurt er via biliopancreatische afleiding?

Het werkingsprincipe is voornamelijk gebaseerd op malabsorptie die opzettelijk door de operatie wordt veroorzaakt – de technische term voor een slechte opname van voedingsstoffen uit de darm. Normaal gesproken vermengt de chyme die uit de maag komt zich in de twaalfvingerige darm met de spijsverteringsenzymen uit de alvleesklier en de galblaas. De voedingsstoffen worden daardoor gesplitst en kunnen nu worden opgenomen door het darmslijmvlies en in de bloedbaan worden gebracht.

Biliopancreatische afleiding introduceert ze echter eerst veel verder in de dunne darm. Alleen vanaf hier mix dus voedselpap en spijsverteringssappen. Er is dus slechts een kort deel van de darm en veel minder tijd beschikbaar voor de afbraak en opname van voedsel – een groot deel van de voedingsstoffen migreert onverteerd in de dikke darm en wordt uitgescheiden in de ontlasting.

De gewichtsvermindering is echter niet alleen het gevolg van alleen malabsorptie. Het tweede werkingsprincipe is de zogenaamde beperking: in de biliopancreatische deling wordt onder andere de maag aanzienlijk verminderd. Door het verminderde maagvolume (beperking) wordt men veel sneller gevoerd en eet daarom minder.

Werkingsprocedure voor biliopancreatische omleiding

Kortom, men onderscheidt twee varianten van de operatie: de enige biliopancreatische omleiding (BPD) en de biliopancreatische omleiding met duodenale schakelaar (BPD-DS). Bij BPD wordt de maag teruggebracht tot een volume van ongeveer 250 tot 500 milliliter. In het geval van BPD-DS daarentegen wordt de maag gereduceerd tot een zogenaamde “maagkoker” met een volume van slechts ongeveer 100 tot 120 milliliter. De beperking in BPD-DS is dus zelfs nog uitgesprokener dan in het geval van BPD alleen. Een ander voordeel is dat met de BPD-DS ook de Magenpförtner (pylorus) wordt behouden. De chyme passeert dus niet ongehinderd uit de resterende maag in de darm, maar wordt langzamer en continu door de pylorus in de darm afgegeven. Dit vermindert het risico op een zogenaamd dumpingsyndroom aanzienlijk (zie hieronder).

Voorbereiding op biliopancreatische afleiding

Vóór de procedure is een gastroscopie belangrijk om ernstige maag- en twaalfvingerige aandoeningen uit te sluiten. Een echografie van de buik moet ook worden uitgevoerd om eventuele galafvoerkanalen te detecteren – zoals galstenen. Als galstenen worden ontdekt, wordt de galblaas meestal verwijderd als voorzorgsmaatregel tijdens afleiding van de biliopancreas, omdat later, tijdens het beoogde gewichtsverlies, snel meer stenen kunnen worden gevormd, die vervolgens zeer vaak leiden tot ontsteking van de galblaas en de galwegen. In de meeste gevallen zijn vóór de operatie ook een elektrocardiogram (ECG) en een longfunctieonderzoek noodzakelijk.

Vervaldatum van de operatie

Biliopancreatische afleiding wordt nu voornamelijk uitgevoerd als een minimaal invasieve operatie. In dit proces, ook wel “sleutelgattechniek” genoemd, is geen grote incisie in de buik vereist. In plaats daarvan worden de chirurgische instrumenten en een kleine speciale camera via verschillende kleine incisies in de buik geïntroduceerd. Minimaal invasieve chirurgie heeft over het algemeen een lager chirurgisch risico dan open chirurgie en is daarom bijzonder geschikt voor zwaarlijvige patiënten die al een aanzienlijk verhoogd chirurgisch risico hebben.

Biliopancreatische afleiding verloopt in verschillende chirurgische stappen. Onder algemene anesthesie steekt de chirurg de instrumenten en een camera met lichtbron in de buikholte door verschillende huidincisies. Tijdens de operatie wordt ook gasvormig koolstofdioxide in de buikholte geïntroduceerd, zodat de buikwand iets uit de organen komt en de chirurg beter zicht heeft en meer ruimte in de buikholte.

Nu is de maag gescheiden net onder de slokdarm. Er blijft dus alleen een kleine resterende maag (maagzakje) over aan het einde van de slokdarm. De resterende maagdelen worden verwijderd. Bij biliopancreatische afleiding met een duodenale schakelaar wijkt een zogenaamde tubulaire maag met een zelfs aanzienlijk kleiner volume af in plaats van de maagzak.

Vervolgens snijdt de chirurg de dunne darm ongeveer 2,5 meter voor het begin van de dikke darm. Het onderste deel wordt nu omhoog getrokken en direct aan de maagzak of de buismaag genaaid. Het bovenste gedeelte van de dunne darm heeft geen verbinding met de maag en zal in de toekomst alleen dienen om de spijsverteringsafscheidingen van gal en pancreas te transporteren. Hij wordt nu ongeveer 50 centimeter boven de dikke darm in de dunne darm gebracht en gehecht.

Het gemeenschappelijke stuk dunne darm, waarin de voedseldeeltjes en de spijsverteringssappen zich vermengen, is dus in plaats van enkele meters slechts ongeveer een halve meter lang. Omdat dit niet langer voldoende is voor een volledige afbraak en absorptie van de voedselcomponenten, worden deze overwegend onverteerd doorgegeven in de dikke darm, die op zijn beurt nauwelijks voedingsstoffen absorbeert. Omdat het vooral de verdikking van het verteerde voedsel dient.

Duur van de operatie, ziekenhuisopname en arbeidsongeschiktheid

Biliopancreatische afleiding duurt ongeveer twee tot drie uur en wordt altijd uitgevoerd onder algemene anesthesie. De operatie vereist meestal een verblijf in het ziekenhuis van ongeveer acht dagen – één om voor te bereiden en zeven om medische observatie na de procedure te sluiten. Gemiddeld is ongeveer drie weken na de operatie een terugkeer naar het werk mogelijk als de procedure ongecompliceerd is.

Voor wie is biliopancreatische afleiding geschikt?

Biliopancreatische afleiding is een procedure voor mensen met obesitas en een body mass index (BMI) van ≥ 40 kg / m² (obesitas klasse III). Als er al metabole ziekten zijn zoals diabetes, hoge bloeddruk of een slaapapneu-syndroom vanwege het overgewicht, kan biliopancreasafwijking nuttig zijn vanaf een BMI van 35 kg / m².

De voorwaarde voor biliopancreatische afleiding en alle andere procedures van obesitaschirurgie is dat alle niet-chirurgische maatregelen zes tot twaalf maanden niet succesvol genoeg zijn geweest. Deze maatregelen omvatten professionele voedingsadvies, oefentraining en gedragstherapie (zogenaamd multimodaal concept voor obesitas). Voor afleiding van biliopancreatica moet men minimaal 18 jaar oud zijn en maximaal 65 jaar oud, hoewel de operatie in individuele gevallen ook mogelijk is bij jongere of oudere mensen.

Bij mensen met extreme obesitas (BMI> 50 kg / m²) wordt de operatie soms verdeeld in twee operaties: ten eerste wordt alleen de maag van de buis gecreëerd. Dit is om het gewicht en dus het chirurgische risico voor de tweede interventie (de daadwerkelijke biliopancreatische omleiding) te verminderen.

Een malabsorptieve procedure zoals biliopancreatische afleiding wordt met name aanbevolen voor mensen die niet kunnen overschakelen op ongunstige eetgewoonten. Hoewel deze mensen slecht afvallen via andere procedures (zoals maag- of maagbandvorming), kan bilocalancreatische afleiding leiden tot gewichtsverlies door malabsorptie, zelfs met aanhoudend ongunstige eetgewoonten.

Voor wie is biliopancreatische afleiding niet geschikt?

Er zijn verschillende lichamelijke en psychische aandoeningen waarbij een obesitasoperatie zoals biliopancreatische afleiding niet is geïndiceerd (gecontra-indiceerd). In het bijzonder kunnen eerdere operaties en misvormingen van de maag of darm belangrijke contra-indicaties zijn voor biliopancreatische afleiding. Geestelijke comorbiditeiten zoals verslavingen of onbehandelde eetstoornissen (zoals eetaanvallen of boulimia) zijn ook uitgesloten van de procedure. Of men geschikt is voor biliopancreatische afleiding of niet, men leert vooraf in gesprek met de chirurg.

Werkzaamheid van biliopancreatische afleiding

Biliopancreatische afleiding is de chirurgische procedure die meestal het grootste gewichtsverlies bereikt. Studies tonen een overgewichtsverlies (EWL) na één jaar van 52 procent voor BPD alleen en 72 procent voor BPD-DS. Naast het puur cosmetische en mentaal verlichtende effect, heeft het gewichtsverlies na de procedure ook een positief effect op het metabolisme van de patiënten. Zo is de interventie in veel gevallen een bestaande diabetes mellitus sterk verbeterd of zelfs volledig genezen. Ook worden de bloedglucosewaarden vaak kort na de operatie genormaliseerd, hoewel de patiënt op dit moment nog niet significant is gedaald. De redenen hiervoor zijn nog niet helemaal duidelijk. Sommige onderzoekers vermoeden dat de veranderde gastro-intestinale passage, verschillende hormonale veranderingen in gang worden gezet, die een gunstig effect hebben op het energiemetabolisme.

Voordelen van biliopancreatische afleiding ten opzichte van andere procedures

Aangezien het effect van biliopancreatische afleiding gebaseerd is op twee verschillende principes (beperking en malabsorptie, zie hierboven), is de methode bijzonder effectief en is vooral effectief bij mensen wier obesitas wordt veroorzaakt door de overmatige inname van calorierijk voedsel of dranken. Voor deze mensen, soms aangeduid als ‘zoeteters’, zou een procedure voor het krimpen van de maag, zoals de maagballon, maagband of maag, niet voldoende effectief zijn.

Nadelen en bijwerkingen van de procedure

Een biliopancreatische divisie is een chirurgisch veeleisende procedure. In vergelijking met de maagoperatie van de buis zijn aanzienlijk meer snijwonden en hechtingen nodig. De interventie in het spijsverteringsstelsel is zeer uitgesproken en is na succesvol gewichtsverlies niet volledig omkeerbaar. Daarom moet u zich vóór de procedure vertrouwd maken met de mogelijke bijwerkingen. Hoe sterk deze in het individuele geval zijn, verschilt individueel:

Deficiency symptomen: De meest voorkomende bijwerkingen van biliopancreatische afleiding zijn een tekort aan vitamine D en vitamine B12: vitamine B12 wordt geabsorbeerd in het laatste deel van de dunne darm (terminaal ileum). Bovendien moet voor de inname een bepaald hulpeiwit aanwezig zijn, de zogenaamde intrinsieke factor (“intrinsieke factor”). De intrinsieke factor wordt gevormd in de maag. Omdat de biliopancreatische afleiding een groot deel van de maag verwijdert, wordt de vorming van de intrinsieke factor verminderd en dus wordt de opname van vitamine B12 ernstig verminderd.

Daarom zijn gedurende een leven vitamine B12-supplementen in de spier of via de ader in het bloed nodig. Het zijn ook vitamine B12-preparaten die rechtstreeks door het mondslijmvlies worden geabsorbeerd (sublinguale toepassing), maar hun effectiviteit is twijfelachtig. Waarom het kan komen na een Biliopankreatischen-afleiding naar een vitamine D-tekort, is nog niet veilig verduidelijkt.

Patiënten met biliopancreasafwijking moeten voorzichtig zijn om consequent vitamine B12 en D toe te dienen – anders kunnen ernstige complicaties zoals bloedarmoede (bloedarmoede bij vitamine B12-tekort) en osteoporose (als gevolg van vitamine D-tekort) optreden.

Dumping syndroom: Een dumpingsyndroom is het samenkomen van verschillende symptomen, die kunnen voortvloeien uit de valachtige evacuatie van slechts licht voorverteerd voedsel uit de rest van de maag naar de dunne darm. Omdat de Magenpförtner ontbreekt, gaat de geconcentreerde voedselpulp rechtstreeks in de dunne darm. Daar trekt hij, volgens fysische wetten (osmose), water uit het omringende weefsel en bloedvaten de darm in.

Als gevolg hiervan wordt het volume vloeistof in de bloedbaan verminderd, wat kan leiden tot een sterke daling van de bloeddruk totdat deze instort. Sommige mensen melden gerelateerde symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid, zweten of ernstige hartkloppingen (vroege dumping). Bovendien kan het hoge watergehalte van de chyme ernstige diarree veroorzaken.

Een dumpingsyndroom treedt vooral op na de levering van osmotisch zeer actief (hyperosmolair) voedsel, bijvoorbeeld in suikerhoudende dranken of vet voedsel. Het dumpingsyndroom wordt voorkomen door de PBD-DS (zie hierboven). In deze variant van biliopancreatische afleiding wordt de maagdrukker verkregen.

Verlies van spiermassa: Door de sterk verminderde toevoer van voedingsstoffen ontstaat er een relatief gebrek aan koolhydraten, dat het lichaam tracht te compenseren door nieuwe vorming van suiker uit aminozuren. Aminozuren zijn de bouwstenen van de eiwitten (eiwitten), die op hun beurt een belangrijk bouwmateriaal van de spieren zijn. Het lichaam degradeert dus vooral minder gebruikte spieren om de energiebalans te waarborgen. Patiënten na biliopancreatische afleiding moeten daarom spierafbraak tegengaan door verhoogde lichamelijke activiteit. Bijzonder geschikt zijn gewrichtsvriendelijke sporten zoals fietsen, matige krachttraining, zwemmen of aqua-joggen.

Biliopancreatische afleiding: risico’s en complicaties

Biliopancreatische omleiding houdt verschillende algemene en specifieke chirurgische risico’s in. Deze omvatten:

• algemene anesthesie risico’s
• Trombose van diepe beenaders met het risico op longembolie
• Infecties op het gebied van buitenste en hechtingen
• Lekkage van de hechtingen op de maagzak / pericardium of dunne darm (hechtingsinsufficiëntie) met het risico op peritonitis (Peritonitis)

In studies lag de mortaliteit na afleiding van de biliopancreas tussen 0,5 en 7,6 procent. Dit zijn echter pure statistische waarden. Het individuele chirurgische risico hangt grotendeels af van de fysieke toestand op het moment van de operatie.

Dieet na de operatie

Na afleiding van biliopancreas is een fundamentele verandering in het dieet noodzakelijk om spijsverteringsproblemen te voorkomen. Afgezien daarvan, hoe minder vet en calorieën je eet na de operatie, hoe meer uitgesproken het gewichtsverlies. De volgende voedingsregels moeten voor het leven na de biliopancreatische omleiding worden nageleefd:

• Maaltijden mogen slechts kleine porties bevatten (verminderde maagomvang)
• elke hap moet heel goed worden gekauwd, omdat de voorvertering door de maag wordt geëlimineerd
• suikerhoudende voedingsmiddelen of dranken en zeer langvezelig vlees moeten worden vermeden
• Voedingssupplementen (vooral vitamine D, vitamine B12) moeten levenslang worden ingenomen

Zelfs medicijnen worden gedeeltelijk anders of in kleinere hoeveelheden opgenomen. de Biliopancreatische afleiding daarom vereist, indien nodig, een aanpassing van het tijdstip van toediening en de dosis van de geneesmiddelen.